氏名 住所 電話番号 メールアドレス 生年月日 性別 男女未記入 身長cm 体重kg 平熱℃ 受診した理由/つらい症状 症状の経過 ご家族で大病をされた方がいらっしゃいましたらご記入ください 今までにかかった大きな病気 ありなし 「あり」とお答えの方は病名などをご記入ください 手術されたこと ありなし 「あり」とお答えの方は内容などをご記入ください 通院中の他の診療施設・病名 服用中の薬・サプリメントなど アレルギー ありなし 「あり」とお答えの方は病名などをご記入ください 好きな飲食物 なし酸味苦い味甘い味辛い味しょっぱい味 飲酒 飲む飲まない 頻度 毎日週２～３日週1日月１～2回それ以下 喫煙 吸う吸わない 一日あたり １～5本程度10本程度20本程度一箱程度それ以上 運動習慣 ほぼ毎日時々ほとんどしない全くしない ご希望の施術 鍼灸メタトロン 心の相談室のご希望 ありなし 当院をどのように知りましたか ネット検索SNS（Twitter/Instagramなど）ブログチラシ紹介 内容をご確認いただき、送信ボタンを押してください
